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#COVID-19* QUESTIONNAIRE: LA GUYANE COMPTE SUR VOUS !

Ce questionnaire a pour but d’identifier les personnes provenant des zones à risques Covid-19 et les sensibiliser à la conduite à tenir afin de réduire les risques de dissémination de la maladie en Guyane. Les questionnaires n’auront pas de traitement informatisé et seront détruits au bout d’un mois.

Questionnaire obligatoire pour rentrer sur le territoire de la Guyane.
(article L3131-1 du Code de la santé publique*)

Vous allez entrer sur le territoire guyanais et vous venez peut-être d’une zone à risque. Vous êtes donc soumis à compter de ce jour à une mesure de confinement à votre domicile pendant 14 jours.

Afin de limiter la circulation du virus sur notre territoire, de protéger les Guyanaises et les Guyanais et tous ceux qui circulent chez nous, veuillez respecter les consignes sanitaires.

Si vous débarquez en provencence d'une zone à risque ou identifiée comme foyer épidémique et que vous présentez  des symptomes grippaux : contactez le 15.

INFORMATIONS SUR VOTRE VOL
(Cette question est obligatoire)
Vol effectué le :
(Cette question est obligatoire)
Compagnie aérienne:
(Cette question est obligatoire)
N° siège:
INFORMATIONS PERMETTANT D’ETABLIR VOS DROITS LIES A VOTRE TRAVAIL
(Cette question est obligatoire)
Nom de naissance:
Nom usuel :
(Cette question est obligatoire)
Prénom :
(Cette question est obligatoire)
Date de naissance :
(Cette question est obligatoire)
Dans quelle(s) ville(s) et pays avez-vous séjourné au cours des 30 derniers jours ?
Ex.: Ville/PAYS
(Cette question est obligatoire)
Numéro de téléphone (mobile) :
(Cette question est obligatoire)
Adresse mail valide (obligatoire pour entrer sur le territoire) :

Attention: Merci de bien vérifier votre adresse email.

En effet, un email de confirmation de réponse vous sera envoyé à la fin du questionnaire. Vous devrez présenter cet email de confirmation à la Police aux Frontières pour entrer sur le territoire de Guyane.

(Cette question est obligatoire)
Motif du séjour en Guyane :
(Cette question est obligatoire)
Travaillez-vous en Guyane:
(Cette question est obligatoire)
Employeur :
(Cette question est obligatoire)
Vous nous autorisez à transmettre ces informations à votre employeur ou à l’assurance maladie pour que vous puissiez bénéficier d’une autorisation exceptionnelle d’absence ou d’un arrêt de travail ?
(Cette question est obligatoire)
Exercez-vous une activité essentielle (Personnel soignants, personnels de santé, ...) :
(Cette question est obligatoire)
Précisez votre activité:
INFORMATIONS PERMETTANT D’ETABLIR LE STATUT JURIDIQUE DE VOTRE QUATORZAINE
(Cette question est obligatoire)
Adresse précise de résidence en Guyane :
(Cette question est obligatoire)
Commune de résidence en Guyane:
(Cette question est obligatoire)
Envisagez-vous de résider à cette adresse pendant votre quatorzaine ?
(Cette question est obligatoire)
A quelle adresse précise envisagez-vous de résider pendant votre quatozaine:
(Cette question est obligatoire)
Commune (lieu d'hébergement pendant votre quatozaine) :
(Cette question est obligatoire)
Habitez-vous seul à cette adresse ?
(Cette question est obligatoire)
Combien de personne vivent avec vous ?
(Cette question est obligatoire)
La taille de votre lieu de résidence de quatorzaine vous permet-elle de vous isoler des autres personnes du foyer et de respecter les gestes barrières ?
(Cette question est obligatoire)
Pouvez-vous vous loger dans un autre lieu d'hébergement ?
(Cette question est obligatoire)
Adresse précise (autre lieu d'hébergement):
(Cette question est obligatoire)
Commune (autre lieu d'hébegement):
(Cette question est obligatoire)
Votre mise en quatorzaine est-elle susceptible de provoquer des actes de violence, à votre encontre ou à l'encontre d'une autre personne présente, majeure ou mineure?
(Cette question est obligatoire)
Pendant les 14 jours qui suivent votre arrivée en Guyane, êtes-vous d’accord pour participer au « télé-suivi » (suivi à distance de l’apparition des symptômes du COVID-19 via une connexion internet sécurisée) avec des professionnels de santé infirmiers  et médecins ?
(Cette question est obligatoire)
Avez-vous un médecin traitant en Guyane:
(Cette question est obligatoire)
Veuillez indiquer son nom: